留置导尿是临床上常用的一种技术。约16%的住院病人在住院期间有过留置导尿的经历。导尿有许多适应症,包括围手术期的使用、较短的手术时间和拔除导尿管。然而,如何正确地拔管及拔管后应注意的问题很多。问题1:什么时候拔导管?留置导尿期间或拔管后48h更易发生尿路感染。研究表明,70%80%的导管相关性尿路感染是由留置导管引起的,导管相关性尿路感染的发生率每根导管增加1d以上。同时,随着留置时间的延长,导管与尿道的接触和摩擦明显增加,对尿道粘膜的刺激性增加。在麻醉恢复过程中,留置导尿管或作为异物刺激源引起的创伤容易引起尿道不适。同时,许多患者对尿道刺激症状不能完全认识。麻醉恢复后,易出现情绪不好,可能发生意外拔管,造成尿道损伤。电子逆向拍卖主张导管应尽快移除,以减少不必要的引流设备。促进患者快速康复。《中国加速康复外科专家共识与路径管理指南》(2018年版)指出,导尿管应在24小时后拔除。接受经腹前低位直肠切除术的患者可保留导尿管约2天或进行耻骨上膀胱穿刺引流。问题2:膀胱充盈会影响膀胱充盈吗?膀胱充盈后,尿液刺激膀胱壁,副交感神经兴奋产生排尿反射。

此时,膀胱逼尿肌收缩,括约肌松弛,膀胱压力和排尿量增加。选择膀胱充盈和尿道充盈作为天然润滑剂,可以减少尿道与尿道之间的摩擦,从而减少尿道排出时对尿道粘膜的损伤,有利于拔管后主动排尿,缩短患者首次排尿时间,改善患者尿道疼痛状况。膀胱排空时,由于没有尿刺激,人们不能产生主动排尿的意识,不能及时建立排尿反射。患者拔管后第一次排尿时间往往延迟。拔管后留置尿管的常见并发症是排尿时间延长和尿道损伤。它们不仅增加了尿路感染的风险,而且增加了患者的痛苦和住院费用。因此,膀胱充盈时最好拔管。另外,最好先排出气囊内液体,然后再注入0.5ml 1.0ml气体,这样可以使气囊的褶皱消失,避免输尿管随尿排出时产生强烈摩擦,提高病人的舒适度,减少尿道损伤。问题3:拔管前是否有必要进行膀胱功能训练?卫生部的技术指南建议,“对于长期留置导管的患者,应在导管取出前对膀胱功能进行培训”。

临床常用的膀胱功能训练方法是定期夹管。不过,美国感染控制咨询委员会对此有不同的建议。明确指出“拔出留置导管前无需夹住导管”。最近的研究结果也表明,传统的拔管前导尿不仅缺乏循证依据,而且存在潜在的危险。如果患者导尿后不打算有意识地排尿,可能导致膀胱充盈过多和粘膜充血,膀胱内尿液的积聚也会增加尿路感染的风险;导尿后不能及时观察尿液的质量和数量,延误最佳排尿时间。是时候处理异常情况了。因此,在拔除导管之前,不宜定期夹持导管。问题4:拔出导管后是否需要预防性使用抗生素?拔除导尿管后应注意使用抗生素。抗生素的使用和使用应根据患者自身情况和感染类型确定。除非有临床指征,否则不应常规使用抗生素来预防拔管后导管相关性尿路感染。也不建议在导管取出前用抗生素进行膀胱冲洗。需要注意的是,拔管后24小时内,应密切监测尿功能恢复情况,并详细询问患者自便是否顺畅。如果发生不良事件,应尽快进行干预。参考文献[1],宋美轩,李先荣.长期留置导尿患者成功拔除导管的最佳指南[J]。护理学杂志,2018,25(05):1-5.[2]张彩华。不同拔管时机和方法在老年女性患者中的应用[J].循证护理,2018,4(06):570-571。[3]薛雪。短期留置导管拔除前夹管必要性的系统评价。[J].理学实用临床护理杂志,2018,3(25):101103.[4],李冰。在加速康复手术模式下,探讨脊柱麻醉后下肢骨折患者导管拔除的规范化建设。[J].中医与临床,2018,18(05):860-862.[5]陈林,陈亚金,董海龙,冯毅,顾小平,黄玉光,蒋志伟,娄文辉,蒋志伟,米伟东,魏,民,苏,,,,,,,“雪”张刚,姚宏伟,杨银墨,张克诚,朱盛梅。中国加速康复手术专家共识与路径管理指南(2018年版)[J]。